Ja, niżej podpisany Andrzej Wojciech Ścisłowicz
urodzony 26.10.1953r. w Nowym Targu
miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja - „ IPL– STOM – PROF. – DENT” Jadwiga Ścisłowicz ul. Wójtowa 158 43-374 Buczkowice – technik dentystyczny - współwłaściciel
Po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym
( Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeństwa wspólności majątkowej lub stanowiącej mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 30.000,-
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
- papiery wartościowe: nie dotyczy na kwotę -----------------------
II.
1. Dom o powierzchni 210 m², o wartości 200 000,-
tytuł prawny: własność prywatna
2. Mieszkanie o powierzchni: ---------, o wartości: nie dotyczy
tytuł prawny: -------------
3. Gospodarstwo rolne:
Rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy
o wartości: ------------------
rodzaj zabudowy: -----------------
tytuł prawny: ----------------
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:--------
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: nie dotyczy
o wartości:----------------
tytuł prawny:-------------
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:----------------------
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:---------------------
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta
udziałów: nie dotyczy
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
Akcje te stanowią pakiet większy inż. 10% akcji w spółce:-----------------------------
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:---------------------
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: nie dotyczy
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:---------------------
V.
Nabyłem ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia
od kogo: nie dotyczy
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności): Stomatologia i Protetyka Dentystyczna – wpis do ewidencji działalności gospodarczej
- osobiście -----------------------
- wspólnie z innymi osobami - z żoną
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: 120 008.41 – 62 063.80
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności ( należy podać formę prawną i przedmiot działalności) nie dotyczy
- osobiście ------------------------
- wspólnie z innymi osobami ------------------------
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:---------------------
VII.
W spółkach handlowych ( nazwa, siedziba spółki) nie dotyczy
- jestem członkiem zarządu ( od kiedy) ---------------------------------------------------
- jestem członkiem rady nadzorczej ( od kiedy) -----------------------------------------
- jestem członkiem komisji rewizyjnej ( od kiedy) -------------------------------------
z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:---------------------
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: diety – 604,00 zł.
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 zł ( w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji) Unit stomatologiczny / zsestaw urządzeń stomatologicznych/ – 25.000,- Vacumat 40( piec do porcelany-stomatologicznej ) – 14.000,- Daewoo „Lanos” 1998r. – 15.000,-
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 zł, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone ( wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości) nie dotyczy
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: informacje o adresie zamieszkania składającego oświadczenie oraz o miejscu powołania nieruchomości są niejawne / art.24i, pkt.1 ustawy z dnia 23 listopada 2002r. o zmianie ustawy o samorządzie gminnym oraz o zmianie niektórych innych ustaw –Dz.U.z 2002r. Nr 214, poz. 1806/
Powyższe oświadczenie składam świadomy, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Buczkowice 30.04.2003 A. Ścisłowicz
( miejscowość, data) ( podpis)